2016年10月9日，在《Ultrasound in Obstetrics & Gynecology》上一篇名為“Managing pregnancy of unknown location based on initial serum progesterone and serial serum hCG levels: development and validation of a two-step triage protocol”的研究論文被發(fā)表，本研究旨在使用更大的未知位置妊娠（PUL）隊(duì)列開(kāi)發(fā)一種結(jié)合初始血清黃體酮水平和人絨毛膜促性腺激素（hCG）比率的新型兩步方案，只需一次就診即可排出一些PUL。
PUL的管理可能時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且成本高昂，并且缺乏一致性。血清生物標(biāo)志物人絨毛膜促性腺激素（hCG）和/或黃體酮用于指導(dǎo)管理。PUL預(yù)測(cè)現(xiàn)在側(cè)重于將PUL分類為并發(fā)癥的低風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)。低風(fēng)險(xiǎn)意味著最終結(jié)果是宮內(nèi)妊娠（IUP）或失敗PUL（FPUL），高風(fēng)險(xiǎn)最終結(jié)果是宮外孕（EP）或持續(xù)性PUL（PPUL）。風(fēng)險(xiǎn)分層可以合理化資源，以便患有低風(fēng)險(xiǎn)PUL的女性避免不必要的額外血液檢查、去醫(yī)院就診和超聲波掃描，同時(shí)將資源集中在潛在危及生命的EP風(fēng)險(xiǎn)更大的高風(fēng)險(xiǎn)PUL上。為了使這種資源精簡(jiǎn)安全，用于確定風(fēng)險(xiǎn)的分類工具必須準(zhǔn)確，特別是在EP分類方面。不可避免地，一些EP會(huì)被錯(cuò)誤地歸類為低風(fēng)險(xiǎn)，但許多EP可能會(huì)在沒(méi)有傷害的情況下解決，特別是如果它們與初始黃體酮低或hCG水平下降有關(guān)。為避免不必要的就診和血液檢查，用于管理PUL的血清激素水平的解釋需要標(biāo)準(zhǔn)化。我們之前發(fā)表的M4模型是在相對(duì)較少的PUL上開(kāi)發(fā)的，至少需要兩次訪問(wèn)。本研究的目的是使用更大的PUL隊(duì)列開(kāi)發(fā)一種結(jié)合初始血清黃體酮水平和hCG比率的新型兩步方案，只需一次就診即可排出一些PUL。
這項(xiàng)關(guān)于診斷準(zhǔn)確性的觀察性隊(duì)列研究涉及對(duì)兩家倫敦大學(xué)教學(xué)醫(yī)院早期妊娠評(píng)估單位（EPAU）的數(shù)據(jù)進(jìn)行二次分析：圣喬治（SGH）醫(yī)院和夏洛特女王和切爾西（QCCH）醫(yī)院。納入條件：女性在妊娠12周之前參加EPAU，要么無(wú)癥狀并接受超聲檢查以確認(rèn)妊娠狀態(tài)，要么出現(xiàn)疼痛、出血和/或劇吐等癥狀。2003年7月至2007年2月在SGH和2009年4月至2013年12月在QCCH使用標(biāo)準(zhǔn)化方案前瞻性收集了連續(xù)患有PUL的女性數(shù)據(jù)。我們排除了已知正在使用黃體酮補(bǔ)充劑的女性和初始hCG水平≤25IU/L的女性，因?yàn)檫@是大多數(shù)尿妊娠試驗(yàn)陰性的臨界值。在大多數(shù)情況下，臨床醫(yī)生沒(méi)有邀請(qǐng)這些PUL回來(lái)進(jìn)行48小時(shí)hCG測(cè)試，而是在2周后進(jìn)行了重復(fù)尿妊娠測(cè)試以確認(rèn)陰性結(jié)果。數(shù)據(jù)被劃分為開(kāi)發(fā)數(shù)據(jù)集和時(shí)間驗(yàn)證數(shù)據(jù)集，每個(gè)中心內(nèi)按時(shí)間順序拆分。
使用多重插補(bǔ)處理大約48小時(shí)時(shí)初始血清黃體酮和hCG水平的缺失值。第二，在初始hCG后3天以上采集的hCG水平被認(rèn)為是缺失的。對(duì)于方案的第一步，確定了初始黃體酮水平的臨界值。事實(shí)上，我們知道hCG比率是比初始黃體酮水平更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，因此我們的目標(biāo)是將僅根據(jù)初始黃體酮水平將被歸類為低風(fēng)險(xiǎn)的EP數(shù)量嚴(yán)格限制在最低限度。分類方案第二步的風(fēng)險(xiǎn)模型基于多項(xiàng)邏輯回歸。我們將初始hCG水平、hCG比率和初始黃體酮水平視為預(yù)測(cè)因子，并使用多變量分?jǐn)?shù)多項(xiàng)式的方法來(lái)幫助確定這些變量是否具有線性效應(yīng)，如果沒(méi)有，則幫助選擇最佳轉(zhuǎn)換。此外，我們還考慮了hCG比率和黃體酮之間的交互作用項(xiàng)。
第一步，基于發(fā)育數(shù)據(jù)中初始黃體酮臨界值范圍為≤2至≤10nmol/L的性能，我們將低風(fēng)險(xiǎn)定義為血清黃體酮水平為≤2nmol/L。
第二步，為M6選擇了以下變量P型號(hào)：log（初始hCG）、log（初始黃體酮）、log（hCG比值）、log（hCG比值）2以及l(fā)og（hCG比值）和log（初始黃體酮）之間的相互作用。使用自然對(duì)數(shù)。應(yīng)用M6NP的模型不使用log（初始黃體酮）以及l(fā)og（初始黃體酮）和log（hCG比值）之間的交互作用，盡管對(duì)這兩個(gè)項(xiàng)的聯(lián)合似然比檢驗(yàn)表明它們具有很強(qiáng)的影響（P<0.0001）。
2.在時(shí)間驗(yàn)證集上評(píng)估分診方案
選定的黃體酮臨界值（≤2nmol/L定義低風(fēng)險(xiǎn)）將210/1304（16.1%）患者在初次就診時(shí)歸類為低風(fēng)險(xiǎn)。在這210例病例中，有206例最終結(jié)果證實(shí)它們不是EP（即FPUL或IUP;凈現(xiàn)值98.1%）。138個(gè)EP中有4個(gè)被歸類為低風(fēng)險(xiǎn)，靈敏度為97.1%（134/138）。最后，當(dāng)僅應(yīng)用第1步時(shí)，960/1166FPUL和IUP被歸類為高風(fēng)險(xiǎn)（FPR，82.3%）。
當(dāng)根據(jù)步驟1將所有1094個(gè)PUL歸類為高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，使用M6P作為方案的第二步，另外600人（54.8%）被重新歸類為低風(fēng)險(xiǎn)，NPV為98.8%（593/600），靈敏度為94.8%（127/134，即7個(gè)EP被歸類為低風(fēng)險(xiǎn)）和FPR為38.2%（367/960）。
綜上所述，兩步方案將62.1%PUL歸類為低風(fēng)險(xiǎn)（810/1304），NPV為98.6%（799/810），靈敏度為92.0%（127/138）（即11個(gè)EP被錯(cuò)誤分類為低風(fēng)險(xiǎn)），F(xiàn)PR為31.5%（367/1166）（表3）。使用M6時(shí)NP的模型作為第二步，57.8%的PUL被歸類為低風(fēng)險(xiǎn)，NPV為98.1%，靈敏度為89.9%，F(xiàn)PR為36.5%。
3. 使用M6時(shí)的驗(yàn)證性能P（或M6NP的）作為單步方法的孤立模型
單獨(dú)應(yīng)用M6P模型（即不包含第一步流程）時(shí)，將60.5%PUL（789/1304）歸類為低風(fēng)險(xiǎn)，NPV為99.1%（782/789），EP敏感性為94.9%（131/138）（即7個(gè)EP被錯(cuò)誤分類為低風(fēng)險(xiǎn)），F(xiàn)PR為32.9%（384/1166）（表3）。預(yù)測(cè)EP與其他PUL的AUC為0.903（95%CI，0.880–0.922）。M6NP模型將54.9%的PUL歸類為低風(fēng)險(xiǎn)，NPV為98.6%，敏感性為92.8%（128/138），F(xiàn)PR為39.5%。EP與其他PUL的AUC為0.870（95%CI，0.837–0.897）。M6給出的EP估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)P和M6NP的模型如校準(zhǔn)圖所示，即使分別對(duì)兩個(gè)中心進(jìn)行評(píng)估結(jié)果依然如此。
我們描述的兩步方案提供了一種有效的策略來(lái)選擇低風(fēng)險(xiǎn)病例，其中隨訪可以減少到最低限度，同時(shí)將資源集中用于攜帶EP風(fēng)險(xiǎn)最高的女性。我們相信，使用該協(xié)議將使PUL管理的血清激素水平的解釋更加直接，尤其便于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)護(hù)人員在非工作時(shí)間（如夜間或周末）操作。此舉有望提升臨床決策的一致性，并減少患者的就診次數(shù)和干預(yù)措施。
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